مراجعه کننده گرامی این فرم جهت نوبت دهي عمل لیزیک طراحي شده است . خواهشمنداست فرم ذيل را تكميل و ارسال نماييد.ما در اولين فرصت با شما تماس خواهيم گرفت.
* = ضروري
1. نام و نام خانوادگي
2. نام پدر
3. سن
4. استان و شهر محل سکونت
5. آدرس پست الكترونيك
6. كد و شماره تلفن ثابت
7. شماره تلفن همراه
8. مشكل چشم شما كدام است؟
9. شماره چشم شما در چه حد است؟
10. آيا معاينه و عكسبرداري ( توپوگرافي ) از چشم شما انجام شده است ؟
11. آيا لنز چشمي استفاده مي كرده ايد؟
12. نام پزشك معرف (اگر داشته ايد)
13. مايل به انجام عمل توسط كدام پزشك هستيد ؟
14. درصورت نياز به توضيحات خاص در مورد شرح حال خود در باکس ذيل يادداشت نماييد.
15. خواهشمند است طريقه آشنايي خود با کلينيک چشم پزشکي پارسيان را مشخص نماييد.





ارسال 

 
Copyright (c) 1397/04/31 persianeyeclinic.com
Ariana Informatics Group - گروه داده ورزي آريانا